Neuroblastoma - Estadiamento

O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, se disseminou, e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e a prever o prognóstico da criança.

O estadiamento do neuroblastoma é baseado em resultados do exame físico, exames de imagem e biópsia do tumor e de outros tecidos.

Vários outros fatores, como idade e determinados exames de sangue, também afetam o prognóstico. Estes fatores não são utilizados para determinar o estágio da doença, mas são utilizados juntamente com o estadiamento para determinar o grupo de risco da criança, que por sua vez influencia as opções de tratamento.

Sistema Internacional de Estadiamento

O sistema de estadiamento utilizado para o neuroblastoma é o sistema INSS (Sistema de Estadiamento Internacional para Neuroblastoma). De forma simplificada, os estágios desse sistema são:

Estágio 1. O tumor ainda está localizado na área onde se originou. Todo o tumor visível é totalmente removido por cirurgia. Os gânglios linfáticos que estão dentro do tumor podem conter células de neuroblastoma, mas os linfonodos que estão fora do tumor estão livres de doença.

Estágio 2A. O tumor ainda está localizado na área onde começou, mas nem todo o tumor visível pode ser removido por cirurgia. Os gânglios linfáticos que estão dentro do tumor podem conter células de neuroblastoma, mas os linfonodos que estão fora do tumor estão livres de doença.

Estágio 2B. O tumor está localizado de um lado do corpo e pode (ou não) ser totalmente removido por cirurgia. Os gânglios linfáticos fora das proximidades do tumor contêm células de neuroblastoma, mas a doença não se disseminou para outros gânglios linfáticos distantes.

Estágio 3. O tumor não se disseminou para outros órgãos, mas uma das seguintes afirmações é verdadeira:

  • O tumor não pode ser completamente removido por cirurgia e cruzou a linha média (definida como a coluna vertebral), para o outro lado do corpo. Pode (ou não) se espalhar para os linfonodos próximos.
  • O tumor ainda está localizado na área onde começou e em apenas um lado do corpo. Já se disseminou para os linfonodos do lado contralateral do corpo.
  • O tumor está no meio do corpo e invade ambos os lados e não pode ser completamente removido por cirurgia.Estágio 4. O tumor se disseminou para outras partes do corpo, como linfonodos distantes, ossos, fígado, pele, medula óssea ou outros órgãos, mas a criança não cumpre os critérios para o estágio 4S.

    Estágio 4S (Também denominado neuroblastoma especial). A criança tem menos de 1 ano. O tumor está localizado apenas de um lado do corpo. Pode ter se espalhado para os linfonodos do mesmo lado do corpo, mas não para os gânglios linfáticos do outro lado. O neuroblastoma se disseminou para o fígado, pele ou medula óssea. No entanto, não mais do que 10% das células da medula podem ser cancerígenas, assim como os exames de imagem, inclusive a cintilografia com MIBG não mostram que o tumor se disseminou para os ossos e/ou medula óssea.

    Recidiva. Embora não seja formalmente parte do sistema de estadiamento, este termo é usado para descrever o retorno da doença após o tratamento. O tumor pode recidivar na área onde se iniciou ou numa outra parte do corpo.

    Sistema de Estadiamento Internacional por Grupo de Risco

    O sistema de estadiamento para crianças do grupo de risco é o INRGSS (Sistema Internacional de Estadiamento do Neuroblastoma para Grupos de Risco). Esse sistema é semelhante ao INSS, mas não utiliza os resultados da cirurgia para ajudar a definir o estágio. Isso permite determinar o estágio da doença antes da cirurgia, com base nos resultados dos exames de imagem, bem como em outros exames e biópsias.

    O sistema INRGSS usa (IDRFs) Fatores de Risco Definidos por Imagem para determinar quão complexa poderá ser a retirada do tumor. Isso inclui o crescimento do tumor nas proximidades de um órgão vital ou em torno de vasos sanguíneos importantes.

    O sistema INGRSS classifica os neuroblastomas em 4 estágios:

  • L1. O tumor não cresceu além do local onde se originou e não envolve estruturas vitais, como definido pela lista de fatores de risco definidos por imagem e está confinado a um local, como o pescoço, tórax ou abdome.
  • L2. O tumor não cresceu além de onde se originou, porém, tem pelo menos um fator de risco definido por imagem.
  • M. Um tumor que se disseminou para outros órgãos, exceto os tumores estágio MS.
  • MS. Doença metastática em crianças menores de 18 meses, com disseminação só para a pele, fígado e/ou medula óssea. Não mais do que 10% de células da medula podem ser cancerígenas, e a cintilografia com MIBG não mostra metástase para os ossos e/ou medula óssea.Marcadores Prognósticos

    Os marcadores prognósticos são características que ajudam a prever se o prognóstico da criança para a cura é melhor (ou não) do que seria previsto apenas pelo estadiamento. Os marcadores utilizados para ajudar a determinar o prognóstico de uma criança são:

  • Idade. As crianças mais jovens, com menos de 12 – 18 meses, são mais susceptíveis de serem curadas que as mais velhas.
  • Histologia do Tumor. A histologia do tumor é baseada em como as células do neuroblastoma são vistas sob o microscópio. Os tumores com aparência de células e tecidos normais tendem a um prognóstico melhor, ou seja, uma histologia favorável. Os tumores cujas células e tecidos são anômalas sob o microscópio tendem a um prognóstico pior, ou seja, tem uma histologia desfavorável.
  • Ploidia do DNA. A quantidade de DNA em cada célula, conhecido como o índice de ploidia, pode ser medida por testes de laboratório especiais, como citometria de fluxo ou citometria de imagem. Células de neuroblastoma com aproximadamente a mesma quantidade de DNA, como as células normais são classificadas como diploide. As células com maiores quantidades de DNA são denominadas hiperdiploides. Em crianças, as células hiperdiploides tendem a ser associadas com os estágios iniciais da doença, respondem melhor à quimioterapia e, normalmente, tem um prognóstico mais favorável do que as células diploides. Ploidia não é um fator tão útil em crianças mais velhas.

 

  • Amplificação do Gene MYCN. O MYCN é um oncogene que ajuda a regular o crescimento das células. Alterações nos oncogenes podem fazer com que as células cresçam e se dividam muito rapidamente, como acontece com as células cancerosas. Os neuroblastomas com muitas cópias do oncogene MYCN tendem a crescer rapidamente e são menos propensas a amadurecer. As crianças com neuroblastomas com esta característica tendem a ter um prognóstico pior do que outras crianças com neuroblastoma.Outros Marcadores

    Atualmente, esses marcadores não são usados para determinar os grupos de risco, mas ainda são importantes e podem influenciar a decisão de como tratar uma criança com neuroblastoma.

  • Alterações Cromossômicas. Células tumorais que perdem partes dos cromossomos 1 e 11 têm um prognóstico menos favorável. Estas partes perdidas dos cromossomos podem conter os genes supressores de tumor, mas são necessários mais estudos para confirmação. Uma parte extra do cromossomo 17 também está relacionada com um pior prognóstico. Isso provavelmente significa que existe um oncogene nesta parte do cromossomo 17.
  • Receptores de Neurotrofina. Estes receptores são substâncias sobre a superfície das células nervosas normais e em algumas células do neuroblastoma. Eles normalmente permitem que as células reconheçam as neurotrofinas, substâncias químicas semelhantes aos hormônios que ajudam as células nervosas a amadurecer. Os neuroblastomas com mais de um tipo de receptor de neurotrofinas, especialmente o receptor do fator de crescimento nervoso, denominado TrkA, podem ter um prognóstico melhor.
  • Marcadores Séricos. Os níveis no sangue de certas substâncias podem ser utilizados para prever o prognóstico. A célula de neuroblastoma libera ferritina, um produto químico que é uma parte importante do metabolismo do ferro normal do corpo, para o sangue. As crianças com níveis elevados de ferritina tendem a um pior prognóstico. A enolase específica dos neurônios e a lactato desidrogenase (LDH) são produzidas por alguns tipos de células normais, bem como por células de neuroblastoma. O aumento dos níveis dessas substâncias no sangue está relacionado a um pior prognóstico em crianças com neuroblastoma. Uma substância na superfície de muitas células nervosas conhecidas como gangliósido GD2 está frequentemente aumentada no sangue de crianças com neuroblastoma. Embora a utilidade do GD2 em predizer o prognóstico seja desconhecida, pode ser importante no tratamento do neuroblastoma.

Fonte: American Cancer Society no site Oncoguia