Tumor de Wilms - Tratamento

O tratamento do tumor de Wilms varia dependendo do estadiamento do tumor e do protocolo utilizado, entretanto, sempre inclui cirurgia e quimioterapia. A radioterapia, por outro lado, é utilizada somente nos estádios mais avançados. Internacionalmente há dois grandes grupos cooperativos que elaboram os protocolos de tratamento de tumor de Wilms: o pioneiro grupo americano “National Wilms Tumor Study Group” (NWTS), e o grupo europeu da Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica (SIOP); ambos tem décadas de experiência acumulada e milhares de pacientes registrados.


Cirurgia: continua a ser a pedra fundamental do tratamento do tumor de Wilms. O grupo americano NWTS preconiza cirurgia inicial para todos os pacientes com tumor ressecável e biopsia para os tumores irressecáveis. O cirurgião tem uma grande responsabilidade já que eventos que ocorrem no ato operatório como ruptura tumoral e extravasamento tem um efeito adverso considerável no tratamento e prognóstico do paciente. Com o intuito de facilitar a remoção completa do tumor e evitar as complicações acima mencionadas, o grupo europeu da Sociedade Internacional de Oncologia Pediátrica (SIOP) preconiza quimioterapia citoredutora prévia à cirurgia. As desvantagens desta abordagem são a mudança do estadiamento e alterações histológicas que o tumor sofre com a exposição à quimioterapia. Além disso, em cerca de 12% dos casos não biopsiados tratados com quimioterapia pré-operatória, o produto da ressecção cirúrgica revela uma neoplasia diversa de nefroblastoma, ocasionalmente um tumor benigno.

Nefroblastoma bilateral: em 5-7% dos casos o tumor de Wilms ocorre em ambos os rins simultaneamente (sincrônico) e em 1-2% ocorre em épocas diferentes (metacrônico). A abordagem atual dos tumores bilaterais inclui quimioterapia pré-operatória com ou sem biopsia prévia dependendo do protocolo utilizado (NWTS ou SIOP). A cirurgia é planejada após diminuição suficiente das massas tumorais, objetivando-se a realização de nefrectomia bilateral parcial ou ressecção em cunha para que o máximo de tecido renal funcionante seja poupado. é indispensável que os casos de nefroblastoma bilateral sejam abordados de forma individualizada e tratados em centros especializados em oncologia pediátrica, como o Hospital do GRAACC.

Quimioterapia: há dois quimioterápicos que são amplamente utilizados tanto para o tratamento pré-operatório quanto pós-operatório de tumor de Wilms: a actinomicina-D e a vincristina. Uma terceira droga, a doxorrubicina, é reservada para estádios mais avançados (III e IV) devido ao seu potencial efeito cardiotóxico. Outros agentes como ciclofosfamida, ifosfamida, carboplatina e etoposide são utilizados somente em casos de altíssimo risco ou recaída tumoral. O tempo de tratamento varia de 4 a 34 semanas dependendo do estadiamento e protocolo utilizado.

Radioterapia: a radioterapia abdominal é recomendada para pacientes com tumor de Wilms estádio III em doses que variam de 11Gy a 21Gy dependendo do protocolo utilizado e da área irradiada. Enquanto o grupo americano preconiza radioterapia pulmonar na dose de 12Gy para pacientes com metástases pulmonares, o grupo europeu reserva a radioterapia pulmonar na dose de 15Gy apenas para casos em que as metástases não desapareceram com a QT pré-operatória e não foram passíveis de ressecção cirúrgica completa.

O Hospital do GRAACC segue o protocolo da SIOP 2001 que é o protocolo adotado pelo Grupo Cooperativo Brasileiro para Tratamento de Tumor de Wilms da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE).

 

Fatores prognósticos

São considerados fatores de pior prognóstico: a presença de anaplasia, envolvimento de linfonodos, predomínio de blastema em tumores pré-tratados com quimioterapia e perda dos cromossomos 16q e 1p.

 

Prognóstico e seguimento

Os pacientes com tumor de Wilms com histologia favorável têm um prognóstico excelente com mais de 80% de sobrevida a longo prazo mesmo nos estádios mais avançados. A maioria das recaídas ocorre nos primeiros dois anos e o local mais comum são os pulmões. Sendo assim, o RX de tórax deve ser realizado regularmente juntamente com a ultrassonografia abdominal para detecção precoce de recaídas infra-diafragmáticas.

 

Pacientes que apresentavam outras metástases hematogênicas (fígado, osso, sistema nervoso central) ao diagnóstico requerem avaliações periódicas do sítio afetado. Além do diagnóstico de recaída, o seguimento clínico tem como objetivo detectar precocemente os potenciais efeitos tardios do tratamento cirúrgico, quimioterápico e radioterápico.

Efeitos tardios da radioterapia

As áreas irradiadas devem ser cuidadosamente examinadas a procura de alterações de estruturas ósseas e tecidos de partes moles. A radioterapia em pacientes tão jovens pode levar à escoliose e outras deformidades importantes, além de favorecer o aparecimento de segunda neoplasia no local irradiado. Pacientes submetidos à radioterapia pulmonar devem ser monitorados com provas de função pulmonar e testes de função tireoideana devido ao risco de hipotireoidismo e carcinoma de tireóide.

 

Efeitos tardios da cirurgia

A nefrectomia (remoção do rim), associada ao uso de quimioterápicos, antibióticos e radioterapia, pode afetar a função do rim remanescente em pacientes tratados por tumor de Wilms. Entretanto, a experiência do NWTS sugere que disfunção renal grave não é comum nesta população.

Efeitos tardios da quimioterapia

Até 25% dos pacientes tratados com doxorrubicina podem desenvolver anormalidades cardíacas a longo prazo, sendo comuns os sinais de aumento de pós-carga do ventrículo esquerdo. Entretanto, a porcentagem de pacientes que de fato desenvolvem insuficiência cardíaca congestiva é bem menor variando de 1,7-5%.

 

Perspectivas

Graças aos progressos obtidos no tratamento do tumor de Wilms, no Hospital do GRAACC mais de 85% dos pacientes com esta patologia são passíveis de cura. Internacionalmente investigadores estão direcionando os seus esforços para a identificação novos marcadores prognósticos que possam distinguir os pacientes que necessitam tratamento mais intensivo daqueles que podem ser curados com terapia “mínima”, evitando-se assim os efeitos tardios indesejáveis. O GRAACC acompanha esses progressos e a aquisição crescente de conhecimento a respeito das alterações genéticas que predispõe ao tumor de Wilms irá permitir uma melhor identificação dos indivíduos com grande risco de desenvolver a doença e medidas de prevenção ou vigilância poderão ser implementadas.

 

Nosso time de especialistas

O Hospital do GRAACC reúne uma equipe de especialistas qualificados e com reconhecimento internacional para tratar todos os tipos de câncer infantil. Por seu um centro médico especializado na doença possui todos os recursos mais avançados para realizar o diagnóstico, o tratamento, o pós tratamento e também está preparado para lidar com as possíveis complicações decorrentes da doença. A oncologista pediátrica responsável pelo tratamento do tumor de Wilms é a Dra Monica Cypriano (CRM 66.215)

Dra Monica Cypriano possui graduação em Medicina, residência em Pediatria e especialização em Oncologia Pediátrica pela Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fez Fellowship em Onco-Hematologia Pediátrica e Transplante de Medula Óssea no St. Jude Childrens Research Hospital em Memphis, TN, EUA.

No Hospital do GRAACC, é membro do setor de Qualidade, coordenadora da Clínica Multiprofissional de Atendimento aos Pacientes Fora de Tratamento (CForT) e responsável pelos ambulatórios de tumores renais, tumores hepáticos e histiocitose. Também compõe o Comitê Científico e coordena a Educação Continuada.

Na área de ensino é coordenadora da Liga Acadêmica de Oncologia Pediátrica do Hospital do GRAACC, em parceria técnico científica com a UNIFESP e responsável pelos residentes de Pediatria da UNIFESP durante a rotação no setor de Oncologia Pediátrica. Faz parte do Comitê de Oncologia do Grupo Brasileiro de Tumores Renais (GBTR), da Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (SOBOPE).

 

Fontes

  1. Breslow N, Olshan A, Beckwith JB, Green DM. Epidemiology of Wilms tumor. Med Pediatr Oncol 1993;21:172–181.
  2. Dome JS, Coppes MJ. Recent advances in Wilms tumor genetics. Curr Opin Pediatr. 2002 Feb;14(1):5-11. Review.
  3. Beckwith JB. Children at increased risk for Wilms tumor: monitoring issues. J Pediatr. 1998 Mar;132(3 Pt 1):377-9.
  4. Beckwith JB. National Wilms’ Tumor Study: an update for pathologists. Pediatr Dev Pathol 1998;1:79–84.
  5. Shamberger RC, Guthrie KA, Ritchey ML, et al. Surgery-related factors and local recurrence of Wilms tumor in National Wilms Tumor Study-4. Ann Surg 1999;229:292–297.
  6. Lemerle J, Voute PA, Tournade MF. Effectiveness of preoperative chemotherapy in Wilms’ tumor: Results of an International Society of Pediatric Oncology (SIOP) clinical trial. J Clin Oncol 1983;1:604–609.
  7. Ritchey ML, Coppes MJ. The management of synchronous bilateral Wilms tumor. Hematol Oncol Clin North Am. 1995 Dec;9(6):1303-15. Review
  8. Tournade MF, Com-Nougue C, de Kraker J, Ludwig R, Rey A, Burgers JM, Sandstedt B, Godzinski J, Carli M, Potter R, Zucker JM; International Society of Pediatric Oncology Nephroblastoma Trial and Study Committee. Optimal duration of preoperative therapy in unilateral and nonmetastatic Wilms’ tumor in children older than 6 months: results of the Ninth International Society of Pediatric Oncology Wilms’ Tumor Trial and Study. J Clin Oncol. 2001 Jan 15;19(2):488-500.
  9. Green DM. The treatment of stages I-IV favorable histology Wilms’ tumor. J Clin Oncol. 2004 Apr 15;22(8):1366-72.
  10. Taylor RE. Morbidity from abdominal radiotherapy in the First United Kingdom Children’s Cancer Study Group Wilms tumor study. Clin Oncol 1997;9:381–384.
  11. Gross NJ. Pulmonary effects of radiation therapy. Ann Intern Med 1977;86:81–92.
  12. Ritchey ML, Green DM, Thomas PRM, et al. Renal failure in Wilms’ tumor patients: a report from the National Wilms’ Tumor Study Group. Med Pediatr Oncol 1996;26:75–80.
  13. Sorensen K, Levitt G, Sebag-Montefiore D, et al. Cardiac function in Wilms’ tumor survivors. J Clin Oncol 1995;13:1546-1556.
  14. Green DM, Donckerwolcke R, Evans AE, D’Angio GJ. Late effects of treatment for Wilms tumor. Hematol Oncol Clin North Am 1995;9:1317–1327.