Histiocitose

As histiocitoses são um grupo de doenças caracterizadas pela proliferação e pelo acúmulo de células do sistema mononuclear fagocitário que inclui monócitos/macrófagos, células dendríticas dérmicas/intersticiais e as células de Langerhans. Estas podem ser localizadas ou generalizadas, reacionais ou neoplásicas.

Neste capítulo, será enfatizada a histiocitose de células de Langerhans (HCL), a doença mais comum desse grupo.

 

Histiocitose de células de langerhans (HCL)

Quadro Clínico

Idade: é normalmente uma doença de crianças, embora ocorra, ainda que raramente, em adultos. A maioria dos casos é diagnosticada entre 1 e 4 anos.

Apresentação clínica: é extremamente variável e vai desde eczema leve ou lesões ósseas assintomáticas diagnosticadas incidentalmente em exames radiológicos até casos graves com comprometimento acentuado do estado geral, febre, irritabilidade, perda de peso e atraso no desenvolvimento. A frequência do envolvimento, bem como a extensão da doença, é idade-dependente. Em crianças abaixo dos 2 anos, a forma disseminada com hepatoesplenomegalia, adenomegalia generalizada, diabetes insípido, exoftalmia e pancitopenia é mais comum. Escolares e adolescentes apresentam mais frequentemente envolvimento ósseo único ou múltiplo, sem comprometimento visceral. Já em adultos, a forma pulmonar isolada prevalece, provavelmente pela associação com tabagismo.

Lesões ósseas: o esqueleto é envolvido em 80% dos casos e pode ser o único local afetado, especialmente em crianças com idade superior a 5 anos. As lesões ósseas podem ser únicas ou múltiplas, mais comumente no crânio. Podem ser assintomáticas ou associadas com dor e edema de partes moles. As lesões retro-orbitárias com componente de partes moles levam à proptose, comum nesta doença. Nos ossos chatos e longos, as lesões são osteolíticas com bordas bem demarcadas. Nas vértebras, pode haver destruição e perda de volume, levando à chamada vértebra plana. Destruição óssea na mandíbula e na maxila, à radiografia, faz os dentes parecerem flutuar. Supuração crônica dos ouvidos, associada com destruição na mastoide, pode ser erroneamente diagnosticada como otite de repetição de etiologia variada.

Pele: o envolvimento da pele ocorre em 50% dos casos em algum momento da evolução. Geralmente, manifesta-se como uma dermatite seborreica de difícil tratamento não valorizada de forma adequada no início. Acomete o couro cabeludo e a região das fraldas, espalhando-se eventualmente para o restante do corpo. O exantema pode ser petequial ou hemorrágico. Em lactentes, a alteração cutânea pode ser a única manifestação da HCL e regredir espontaneamente.

Fígado: a HCL pode manifestar-se com hipoalbuminemia, ascite, icterícia, coagulopatia, colestase leve e até com a forma mais grave de colangite esclerosante, que leva à fibrose biliar e à falência hepática.

Pulmões: é mais comum na terceira década de vida e tem associação com tabagismo. A apresentação clínica inclui taquipneia, febre, perda de peso. Na radiografia, observam-se pequenas bolhas que dão o aspecto radiológico de “favos de mel” e podem confluir causando pneumotórax, enfisema e fibrose intersticial na fase final.

Endócrino e Sistema Nervoso Central: diabetes insípido é a endocrinopatia mais comum e ocorre mais frequentemente em associação com lesões craniofaciais. Pode surgir antes, simultaneamente ou depois do aparecimento de outras lesões da HCL. Manifestações neurológicas lentas e progressivas, como ataxia, disartria, nistagmo, hiperreflexia, disfagia ou déficit de pares cranianos podem aparecer anos depois do diagnóstico inicial, mesmo se este consistia apenas de lesão óssea.

 

Diagnóstico

História detalhada: questionar a presença de rash cutâneo, otorreia, perda de apetite/peso, diarreia, polidipsia, poliúria, alteração neurológica.

Exame físico detalhado: aferir peso e estatura, investigar lesões de pele e couro cabeludo, lesão anal ou genital, anormalidade orbitária, adenomegalias, secreção auditiva, lesões em gengivas e dentes, icterícia, hepatoesplenomegalia e anormalidades neurológicas.

Exames laboratoriais: para todos os pacientes – hemograma completo, coagulograma, ferritina, eletrólitos, proteína total, albumina, alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama-GT, ureia, creatinina, densidade e osmolaridade urinária.

Exames radiológicos: radiografia do tórax e de todo o esqueleto, cintilografia óssea, US de abdome.

Exames laboratoriais específicos: de acordo com as manifestações da doença:

a | se há hemograma anormal – mielograma e biópsia de medula óssea;

b | se há disfunção hepática – biópsia hepática é recomendada somente nos casos de envolvimento hepático significativo para diferenciar entre colangite esclerosante e histiocitose ativa;

c | se a radiografia de tórax está anormal (infiltrado intersticial difuso) ou há sinais e sintomas sugestivos de envolvimento pulmonar – tomografia de alta resolução;

d | suspeita de lesões ósseas craniofaciais, incluindo mandíbula e maxila – ressonância nuclear magnética (RM) de crânio;

e | suspeita de lesões vertebrais – RM de coluna cervical, torácica e lombar (para excluir compressão medular);

f | alterações hormonais, visuais ou neurológicas – RM de crânio, incluindo o eixo hipotálamo-hipofisário e os ossos craniofaciais. O uso do contraste endovenoso (gadolínio) é mandatório;

g | baixa estatura, diabetes insípido, puberdade precoce ou atrasada – avaliação endócrina e RM de crânio;

h | secreção auricular ou suspeita de déficit auditivo/envolvimento da mastoide – RM de crânio, tomografia de osso temporal e avaliação audiológica;

i | diarreia crônica, ganho ponderal inadequado, evidência de má-absorção – endoscopia e biópsia.

O diagnóstico da histiocitose requer biópsia da lesão suspeita.

Aspecto anatomopatológico sugestivo – presença das células de Langerhans com núcleos marcados por indentações (aspecto de grão de café) em puro infiltrado histiocítico ou em lesões mistas com eosinófilos e histiócitos, histiócitos fagocíticos e células gigantes multinucleadas.

Diagnóstico definitivo – anticorpo monoclonal CD1a ou CD207 positivo nas células lesionais ou, quando disponível, grânulos de Birbeck (estruturas típicas da doença à microscopia eletrônica).

 

Tratamento

HCL em único órgão ou sistema

Osso: lesão única tende a regredir espontaneamente em um período que varia de meses a anos; a biópsia diagnóstica pode iniciar processo de cicatrização. Outras formas de tratamento são: curetagem, infiltração intralesional de corticosteroide ou radioterapia em baixas doses (150 cGy/dia por quatro dias). Os critérios para tratamento de lesão óssea única incluem dor intensa, deformidade (perda de audição, perda dentária), risco de fratura de ossos longos, entre outros.

Pele: a conduta pode ser expectante pela possibilidade de regressão espontânea; corticosteroides tópicos ou até quimioterapias leves podem ser usados em casos de lesões disseminadas.

Linfonodos: também têm prognóstico favorável sem tratamento.

Indicações de quimioterapia em HCL em único órgão ou sistema

Lesões ósseas multifocais.

Lesões em sítios especiais conforme descrição.

HCL multissistêmica

Doença multissistêmica sem envolvimento dos órgãos de risco: prednisona VO (40 mg/m2/dia) e pulsos semanais de vimblastina endovenosa (6 mg/m2) por seis semanas. Segue-se reavaliação detalhada do quadro e, no caso de resposta favorável, passa-se para a fase de manutenção com pulsos a cada três semanas de prednisona VO (40 mg/m2/dia) por cinco dias e vimblastina endovenosa (6 mg/m2) durante 12 meses. O mesmo esquema é utilizado para acometimento de sítios especiais e lesões ósseas multifocais e vértebras.

Doença multissistêmica com envolvimento de um ou mais órgãos de risco: usa-se o mesmo esquema descrito com a adição de 5-mercaptopurina (50 mg/m2/dia) durante os 12 meses da manutenção.

Casos refratários ou recaídas: existem outras estratégias que incluem transplante de medula óssea alogênico.