Tumor de Wilms

O tumor de Wilms ou nefroblastoma é o tumor renal maligno mais freqüente na infância e o terceiro tumor sólido mais comum nesta faixa etária, sendo ultrapassado somente por tumores de sistema nervoso central e neuroblastoma.

Epidemiologia

O tumor de Wilms ocorre em 1 a cada 10 mil crianças abaixo dos 15 anos de idade, sendo que a idade média ao diagnóstico é de 44 meses para os pacientes com doença unilateral e 32 meses para aqueles com tumor bilateral. Há uma discreta preferência pelo sexo feminino na razão de 1: 0,9 (F:M).

Síndromes associadas

O tumor de Wilms desenvolve-se, habitualmente, em crianças saudáveis. Entretanto, 10% dos pacientes com tumor de Wilms possuem malformações associadas tais como hemi-hipertrofia, criptorquidismo, hipospádia ou são portadores de uma síndrome genética reconhecida, incluindo-se síndromes de excesso de crescimento, aniridia, síndromes de Denys-Drash e Bloom. Estas síndromes nos forneceram pistas com relação à base genética da doença.

As síndromes de excesso de crescimento são resultado de crescimento somático pré-natal e pós-natal excessivo e resultam em macroglossia, nefromegalia, e hemi-hipertrofia. São exemplos de síndrome de excesso de crescimento:

– Síndrome de Beckwith-Wiedemann: incidência de 10- 20% de tumor de Wilms

– Hemi-hipertrofia isolada: incidência de 3% a 5% de tumor de Wilms

– Síndrome de Perlman: caracterizada por gigantismo fetal, displasia renal, tumor de Wilms múltiplas anomalias congênitas e retardo mental

– Síndrome de Sotos: caracterizada por gigantismo cerebral

– Síndrome de Simpson-Golabi-Behemel: caracterizada por macroglossia, macrossomia, anormalidades renais e esqueléticas e risco aumentado de neoplasias embrionárias.

Há ainda outros exemplos de síndromes (sem excesso de crescimento) associadas com tumor de Wilms como:

– Aniridia esporádica: incidência de 5% de tumor de Wilms

– WAGR: tumor de Wilms, aniridia, malformações geniturinárias e retardo mental; esta síndrome está associada com a deleção do cromossomo 11 e tem uma incidência de 30% de tumor de Wilms

– Trissomia do 18

– Síndrome de Bloom

– Síndrome de Denys-Drash: caracterizada por hermafroditismo e glomerulonefrite com falência renal progressiva. Esta síndrome está associada com mutação pontual do gene WT1 gene no cromossomo 11p13 e mais de 90% dos portadores desenvolvem tumor de Wilms.

É recomendável que crianças portadoras destas síndromes de predisposição ao tumor de Wilms sejam submetidas à ultra-sonografia de rotina a cada 3 meses até os 8 anos de idade.

Etiologia

Tumor de Wilms (hereditário ou esporádico) parece resultar de alterações de um ou mais genes. O gene de tumor de Wilms 1 (WT1) é localizado no braço curto do cromossomo 11 (11p13). Este gene é necessário para o desenvolvimento geniturinário normal e é importante para a diferenciação do blastema renal. Mutações germinativas do WT1 estão associadas com criptorquidismo e hipospádia. Entretanto, mutações germinativas deste gene têm sido encontradas em cerca de 2% das crianças fenotipicamente normais com tumor de Wilms. Os filhos destes pacientes provavelmente têm risco aumentado de desenvolver tumor de Wilms. O gene que causa aniridia está localizado próximo ao gene WT1 no cromossomo 11p13, e deleções envolvendo o WT1 e o gene da aniridia explica a associação entre esta malformação e tumor de Wilms.

Um segundo lócus genético do tumor de Wilms (WT2) relacionado com a região do cromossomo 11p15.5, está associado com a síndrome de Beckwith-Wiedemann. Há vários genes candidatos a WT2, incluindo-se o fator de crescimento insulina-like II (IGF-2), H19 (um RNA não traduzido), e p57 (gene regulador do ciclo celular). Todos eles são imprinted, ou seja, tem uma cópia silenciosa (materna ou paterna) e outra cópia ativa. Perda da heterozigozidade, que afeta exclusivamente o cromossomo materno, tem o efeito de aumentar a atividade dos cromossomos paternos ativos e silenciar os cromossomos maternos ativos.

Fisiopatologia

Acredita-se que o tumor de Wilms tenha origem nos restos nefrogênicos que são focos de tecido renal embrionário que persistem após o nascimento. Restos nefrogênicos são encontrados em aproximadamente 1% dos rins de neonatos e normalmente regridem ou se diferenciam no início da infância. Presume-se que os restos nefrogênicos sejam lesões precursoras do tumor de Wilms porque eles são encontrados em 40% dos tumores unilaterais e virtualmente 100% dos bilaterais.

Anatomia Patológica

Histologicamente, os tumores de Wilms são divididos em favoráveis e desfavoráveis. Entre os tumores de histologia favorável encontram-se:

· Nefroblastoma clássico ou trifásico que é composto de três tipos celulares (blastema, estroma e epitélio) em proporções variáveis;

· Nefroblastomas bifásicos e monofásicos, sendo que os monofásicos constituem por vezes um desafio diagnóstico por simular outros tumores primários de rim;

· Nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado (NCPD) e nefroma cístico (NC) que são tumores císticos cujos septos contém elementos nefrogênicos imaturos (NCPD) ou maduros (NC). Estes tumores representam a extremidade mais favorável do espectro do tumor de Wilms e podem ser curados com ressecção completa

O grupo de histologia desfavorável é representado pelo nefroblastoma anaplásico, sendo que a anaplasia é definida pela presença de núcleos nitidamente aumentados (3x maior do que o das células adjacentes), hipercromasia e figuras de mitose multipolares.

As neoplasias abaixo relacionadas, outrora consideradas como “variantes” do tumor de Wilms são, na realidade, entidades distintas que juntamente com o neuroblastoma constituem o principal diagnóstico diferencial do tumor de Wilms.

· Sarcoma de células claras (SCC): é a segunda neoplasia renal mais comum na infância. Carrega um prognóstico bem mais grave que o tumor de Wilms com taxas de recidiva e morte significativamente mais altas. Assim como o tumor de Wilms, o SCC tem o pulmão como principal sítio de metástase; entretanto o SCC dissemina para osso, sistema nervoso central e partes moles que são sítios raramente acometidos pelo nefroblastoma.

· Tumor rabdóide renal: é um tumor altamente maligno, visto que mais de 80% das crianças morrem dentro do primeiro ano do diagnóstico. Ocorre mais freqüentemente em lactentes sendo que 85% dos casos incide nos primeiros dois anos de vida. O tumor rabdóide é freqüentemente metastático ao diagnóstico e pode estar associado a uma segunda neoplasia primária de sistema nervoso central.

· Nefroma mesoblástico congênito (NMC): é a neoplasia renal mais comum em neonatos, raramente ocorre em crianças mais velhas e adultos. Histologicamente, o NMC é dividido em clássico, celular e misto. Apesar de ter excelente prognóstico quando totalmente ressecado, o NMC tumor pode crescer na pelve e tecido perirenal de forma insidiosa, levando a metástases e recorrência em cerca de 20% dos pacientes. O NMC responde mal a quimioterapia e radioterapia, sendo essencial à cirurgia radical com margens de segurança.

· Carcinoma renal: é uma neoplasia derivada das células epiteliais dos túbulos renais. Embora represente 3% dos casos de câncer em adultos, o carcinoma renal é um tumor bastante raro em crianças correspondendo a apenas 0,1-0,3% das neoplasias pediátricas. A cirurgia é o tratamento de escolha e pode ser curativa quando o tumor for localizado e completamente ressecado.