As manifestações clínicas do neuroblastoma dependem da localização do tumor e da presença de metástases. O tumor é encontrado mais freqüentemente no abdomen (65%), principalmente na região medular da supra-renal. Outros locais acometidos são: mediastino posterior (19%), região pélvica (2%), região cervical (1%).

Abdome
Manifesta-se por massa que ocupa a loja renal, geralmente estendendo-se para a região do hipocôndrio e flanco, ultrapassando a linha média do abdome. À palpação, nota-se tumor de limites imprecisos, endurecidos e fixos.

Mediastino
No mediastino posterior, na maioria das vezes, é assintomático, e o diagnóstico é feito incidentalmente por raio X de tórax realizado por motivo não relacionado ao tumor.

Paravertebral
Na região paravertebral, o neuroblastoma tende a se estender pelo forame neural, comprimir a medula e desencadear sinais e sintomas neurológicos: dor radicular, paraplegia, incontinência fecal e/ou urinária. A compressão de medula espinhal é uma emergência, visto que, se prolongada, pode causar déficit neurológico permanente. A abordagem terapêutica dessa emergência é controversa mas, geralmente, a descompressão da medula espinhal é realizada com cirurgia ou, mais raramente, com radioterapia. A quimioterapia é outra boa alternativa nos casos em que as alterações neurológicas são estáveis e de pouca gravidade.

Embora o neuroblastoma seja produtor de catecolaminas, a taquicardia, a sudorose e a hipertensão são raras. A medida da pressão arterial deve ser realizada de rotina no exame físico.

Cerca de 50% das crianças com neuroblastoma apresentam metástase ao diagnóstico que podem manifestar-se com: proptose do globo ocular, equimose das pálpebras, pancitopenia secundária ao envolvimento da medula óssea e dos óssea. Na doença disseminada são freqüentes a perda de peso, queda do estado geral e febre.

Após a história e o exame físico completo, é necessária a confirmação do diagnóstico de neuroblastoma. O diagnóstico do neuroblastoma, estabelecido por conferência internacional, é realizado por meio dos seguintes achados:

1 Exame anatomopatológico inequívoco de neuroblastoma no tecido tumoral, ou
2 Presença inequívoca de neuroblastoma em medula óssea associado a níveis elevados de metabólitos das catecolaminas VMA (ácido valnil-mandélico) e/ou HVA(ácido homo vanílico) na urina.

A avaliação inicial do paciente com neuroblastoma inclui os seguintes exames: hemograma completo, avaliação da função renal e hepática, DHL, ferritina, VMA, HVA.

O raio X simples é útil para detectar neuroblastoma de mediastino posterior ou no abdome, devido à freqüente presença de calcificações. O tumor primário deve ser avaliado com o tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética e/ou ultra-sonografia. O neuroblastoma de supra-renal provoca deslocamento antero-lateral e inferior de rim ipsilateral, com pouca ou nenhuma distorção pielo-calicial.

A pesquisa das metástases ósseas deve ser realizada através do mapeamento ósseo com MIBG (meta-iodo-benzil-guanidina) e/ou com tecnésio ou ainda com radiografias do esqueleto. Em virtude do comprometido da medula óssea, muitas vezes ser focal é recomendado pelo menos duas biópsias e dois aspirados de medula óssea bilaterais.

O neuroblastoma de retroperitôneo deve ser diferenciado de outras doenças que se manifestam com massas abdominais: hidronefrose, mal-formação renal, bolo de ascaris, bezoar e outros tumores malignos, principalmente o tumor renal de Wilms. O neuroblastoma de mediastino posterior deve ser diferenciado do paraglanglioma, tumor bainha neural, meningocele lateral, entre outros.

Em 1987, foi definido o sistema de estadiamento internacional de Neuroblastoma, com o objetivo de uniformizar o estadiamento desta neoplasia. Esse sistema de estadiamento considera principalmente a ressecabilidade do tumor, a presença de linfonodos comprometidos e de metástases.

Inúmeros fatores prognósticos têm sido estudados no neuroblastoma, e os mais utilizados na prática são idade, o estadiamento, a histologia e a presença de amplificação de MYC-N.

Idade: as crianças com idade igual ou inferior a 12 meses têm melhor prognóstico que as com idade superior a 12 meses.

Estádio: os estádios 1, 2 e 4 S evoluem melhor que os estádios 3 e 4.

Histologia: as classificações histológicas de Shimada ou Joshi oferecem importante informação prognóstica.

MYC-N: pacientes com amplificação do oncogene MYC-N (acima de 10 cópias) têm mau prognóstico, e o mesmo sucede com os portadores de deleção do braço curto do cromossomo 1.

O tratamento do neuroblastoma pode ser realizado com quimioterapia e/ou radioterapia e/ou cirurgia. O planejamento terapêutico depende dos fatores prognósticos, os quais orientam a intensidade do tratamento.

Nos tumores ressecáveis, a remoção cirúrgica é a primeira opção terapêutica, quando não houver risco de comprometimento funcional e estético. A ressecação completa do neuroblastoma tem impacto significante na sobrevida do paciente, sendo que os tumores totalmente ressecados não necessitam de tratamento quimioterápico adicional. Entretanto, a ressecabilidade do tumor deve ser avaliada cuidadosamente pelo cirurgião, considerando a localização, a relação com estruturas vitais, os aspectos funcionais e estéticos. Isso é particularmente importante em crianças com idade inferior a 12 meses, cujo prognóstico é bom na maioria dos casos.

O neuroblastoma irressecável ou com metástase a distância deve receber quimioterapia neo-adjuvante. Atualmente, esquemas quimioterápicos utilizados antes da cirurgia podem reduzir significadamente as dimensões do tumor, facilitando a abordagem cirúrgica.

Vários esquemas quimioterápicos podem ser utilizados no tratamento do neuroblastoma. As drogas que têm demonstrado maior efetividade são: ciclofosfamida, cisplatina, adriamicina, ifosfamida, carboplatina etc. Os pacientes com fatores prognósticos favoráveis recebem quimioterapia pouca intensiva e apresentam bom prognóstico.

O paciente com prognóstico desfavorável recebe tratamento mais intensivo. Vários esquemas com poliquimioterapia podem ser utilizados. Outra opção atual é a megaterapia seguida de transplante de medula óssea, com ou sem irradiação corpórea total e/ou meta-iodo-benzil-guanidina.

Apesar de todos esses recursos, o prognóstico dos pacientes com idade superior a 12 meses a doença disseminada permanece sombrio. Atualmente uma série de medicamentos é utilizada para o tratamento da doença residual mínima na tentativa de erradicar células malignas resistentes à quimioterapia: ácido monoclonal, vacinas, entre outros.

O Hospital do GRAACC reúne uma equipe de especialistas qualificados e com reconhecimento internacional para tratar todos os tipos de câncer infantil.

Por seu um centro médico especializado em oncologia pediátrica possui todos os recursos mais avançados para realizar o diagnóstico, o tratamento, o pós tratamento e também está preparado para lidar com as possíveis complicações decorrentes da doença.

A oncologista pediátrica responsável pelo tratamento do neuroblastoma é a Dra Eliana Maria Monteiro Caran (CRM 39.137 – SP)